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虚假理赔来袭 意外伤害险成“重灾区”

据披露，2022年以来，犯罪嫌疑人李某红等人利用其保险从业经历和熟悉业务流程的优势，以垫付保费、帮助投保等形式招揽大量人员向多家公司投保个人意外伤害险。

在无实际就诊的情况下，他们以“投保人”名义就诊住院，冒名顶替获得虚假病史、住院记录，随后将这些虚假材料交给“投保人”用以向各家保险公司进行理赔，从中非法牟利。目前，李某红等24名犯罪嫌疑人已被抓获归案，案件正在进一步侦办中。

无独有偶，就在前不久，江苏省徐州市一地的人民法院也更新披露了一起类似案件。2020年至2022年3月间，潘某为牟取非法利益，分别与赵某、杨某某、高某、陈某等人（均另案处理）结伙，通过线上投保购买多家保险公司的意外伤害保险，并采取谎称意外受伤或夸大伤情的方式到多家医院住院。出院后，上述投保人又分别在潘某的帮助下向保险公司进行理赔，骗取保险公司的住院津贴等费用合计人民币220余万元。其间，潘某获取违法所得人民币20余万元。

可以看出，保险诈骗领域，犯罪分子的手段日益隐蔽且多样化，给保险行业的健康发展带来了一定的挑战。

公安部敲响警钟 双重特征令人震惊

据公安部最新披露，2024年人身伤害险领域的保险诈骗犯罪手法呈现出令人震惊的双重特征：

1. 冒名顶替，虚假理赔：一类诈骗分子瞄准个人意外伤害险，通过冒名顶替“投保人”获取虚假病史、住院记录，向多家保险公司进行理赔，从中非法牟利。

2. 小额多次，恶意索赔：另一类则利用互联网投保个人意外健康险中保险公司间数据共享的延迟，以及小额事故审核简易的工作流程漏洞，故意制造意外受伤事故，采取“小额多次”重复索赔方式恶意骗取保险理赔金。

专家分析指出，人身意外伤害保险作为一种保障型险种，能够给予意外伤害受害者经济保障，一定程度避免“因伤致贫”等现象的出现，具备较高的保险价值。然而，意外事故外在表现多样化和证据审查简单化交织的特点，使得意外险成为了不法分子眼中的“摇钱树”，五花八门的“骗保”行为时有发生。

要知道，此类黑灰产的蔓延很有可能会给意外险的正常运行造成致命危害，保险公司为强化审查，或将在一定程度上降低赔付的普惠性、便捷性、及时性，甚至于限制赔付住院津贴，这些实际上都是大大降低了意外险的用户体验，造成的后果就是由对意外险真正有需求的受伤受害群众买单。

保险科技亮剑 虚假理赔无处遁形

庆幸的是，无论这些诈骗手段如何高明，在保险科技这面“照妖镜”下，终将无所遁形。随着大数据、人工智能等技术的应用，保险公司已经能够更快速、更精准地识别异常理赔行为，有效防范和打击保险诈骗。

有业内人士明确指出，自2021年国家金融监督管理总局稽查局指导中国银保信筹建行业级反保险欺诈情报中心以来，经过3年的持续建设，情报中心已经具备了支持全国反保险欺诈数智化工作模式的基本条件。

打通了反欺诈场景间的数据壁垒，整合了跨公司、跨险种反欺诈数据，充分利用公安、司法、税务、交通等相关数据，形成了通过多维数据串并案的数据基础，建立了涵盖数据同步、应用处理及数据质量治理等多方面的数据处理机制。

可以肯定的是，随着保险业科技智能水平的提升和数据壁垒的打通，这类欺诈的实施将越来越困难。

对于消费者而言，严守诚信原则同样是防范保险欺诈、维护自身权益的第一道防线，在投保时要时刻记住四项原则：

1.提高警惕：对于“垫付保费”、“帮助投保”等看似“优惠”的服务，务必保持警惕，避免落入诈骗陷阱。

2. 核实信息：在投保和理赔过程中，务必核实相关信息，确保信息的真实性和准确性。

3.选择正规渠道：通过正规渠道购买保险产品，避免通过不明来源的第三方进行投保。

4.及时举报：如发现可疑的保险诈骗行为，及时向公安机关或保险公司举报，共同维护保险市场的健康发展。